Zoekveld

Rotator Cuff Hechtingen

Scheuren van de Rotator Cuff zijn een veel voorkomende oorzaak van schouderproblemen. Het gaat hier over een groep spieren en pezen die belangrijk zijn voor de funktie van de schouder. In deze tekst wordt uitleg verschaft over de anatomie van de Rotator Cuff, over de gevolgen van gescheurde pezen van de Rotator Cuff, over de heelkundige behandeling hiervan, en tot slot over de nabehandeling of revalidatie.

De Rotator Cuff betreft een groep spieren/pezen die een onderdeel is van het ingewikkelde systeem om de arm te bewegen: dit is uitgebreid beschreven onder Anatomie van de schouder. Hieronder wordt verder beschreven waar de pezen van de Rotator Cuff zich bevinden, en wat hun voornaamste funktie is.

Rotator Cuff

Onder het Acromion (beenderige machet van de schouder) is er een ruimte: de ruimte boven de bol van de bovenarm. In deze ruimte liggen een slijmbeurs (“bursa”) en de pezen van de Rotator Cuff. De slijmbeurs is een soort zakje dat het glijden van de pezen onder het acromion vergemakkelijkt. De pezen zitten vast aan de bovenarm aan knobbelvormige uitsteeksels; de tuberkels. Er zijn 4 pezen in de rotator cuff: één vooraan, twee bovenaan, en één achteraan: subscapularispees, supraspinatuspees, infraspinatuspees, teres minorpees.

U moet het zich voorstellen dat het hier eigenlijk gaat om één doorlopend peesblad dat vooraan onderaan start, en dat helemaal over de kop naar boven en dan naar achter doorloopt. Er is maar 1 onderbreking: er is een groeve vooraan-bovenaan waar de bicepspees loopt.

cons1_347_127

De pezen van de rotator cuff zorgen voor draaibeweging in de schouder: de voorste pezen draaien de schouder naar binnen; de achterste draaien de schouder naar buiten. Een van de belangrijkste funkties is echter dat de bovenste pezen helpen om de grote bol tegen het kleine pannetje te houden bij het opheffen van de arm. Zonder de pezen van de cuff kan de bol immers niet draaien in het pannetje: in dat geval schuift de bol gewoon over het pannetje naar boven. Dit is de beweging die we maken wanneer we de schouders opheffen wanneer we visueel zeggen dat we iets niet weten (“de schouders ophalen”).

Bij een volledig afgescheurde rotator cuff kunnen we de arm niet meer in de hoogte steken, en kunnen we ook niet meer goed aan het haar. We kunnen ook niet meer goed draaien, en daardoor bijvoorbeeld niet goed meer aan de rug.

cons1_348_127

De pezen van de rotator cuff kunnen scheuren door een val, maar ook geleidelijk aan scheuren door geleidelijke beschadiging door overbelastende arbeid of sport, of door het verouderingsproces. Vergeet niet dat deze pezen moeten glijden onder het acromion, en soms gebeurt het wel eens dat dit wrijven een geleidelijke beschadiging met zich meebrengt, net zoals het tapijt of de deurmat afslijt onder de deur.

Zoals met alle ziekten en aandoeningen in het lichaam zijn er verschillende gradaties in de ernst van de beschadiging.

Er kunnen gedeeltelijke inscheuringen bestaan (“partiële scheuren”) of volledige scheuren.

Eén pees kan afscheuren, of meerdere pezen.

De scheur kan vers (recent) zijn, of zij kan oud zijn. Indien de scheuren min of meer langere tijd bestaan, dan gaat de pees of pezen geleidelijk aan verkorten (“retractie van de pees”), doordat de spier blijft samentrekken. Wanneer de peesscheur lang bestaat, gaat de spier eerst wegsmelten, en daarna zelfs gedeeltelijk verdwijnen. Dit laatste proces noemt “vettige degeneratie”, en dit komt omdat er vetweefsel verschijnt tussen de spiervezels. Dit kan men in het licht stellen met een CT- of NMR-scanner.

Wanneer de spieren ernstig aangetast zijn, kan het herstel van de funktie zeer lang duren of zelfs onmogelijk geworden zijn, zelfs wanneer de pezen hersteld worden. De spier is immers de motor van de pees, en wanneer de motor niet meer werkt, kan de pees uiteraard ook niet meer werken.

Over het algemeen kan met stellen dat hoe ernstiger de beschadiging, hoe slechter de funktie.

Daarnaast is er meestal pijn. De pijn bij scheuren van de rotator cuff wordt meestal gevoeld in en rond de schouder, en in de bovenarm. De pijn is erger bij werken met de arm in de hoogte (was ophangen, plafond schilderen,…). Soms is de pijn erger ’s nachts. De pijn kan variabel zijn, en er is geen rechtstreeks verband tussen de hoeveelheid pijn en de grootte of ernst van het letsel.

Er kan ook stijfheid optreden in de schouder. Stijfheid is meestal een bijkomend probleem en dient ten alle prijze vermeden te worden. De stijfheid wordt veroorzaakt door een schrompeling en verharding van de schouderkapsel, en is dus een bijkomend probleem, naast het bestaan van de letsels in de pees. Stijfheid kan vaak voorkomen worden door voldoende beweeglijkheid te bewaren in het schoudergewricht: dagelijks wat rekoefeningen uitvoeren (zie verder onder revalidatie).

Scheuren van de rotator cuff kunnen in het licht gesteld worden door een echografie, en meer in detail door een arthro-NMR scanner. Bij een arthro-NMR wordt contraststof ingespoten in de schouder, en worden dan beelden gemaakt met de magnetische scanner. Deze beelden zijn zeer gedetailleerd, en laten ook toe te bepalen of er retraktie van de pezen is, evenals of er reeds vettige degeneratie is van de spierbuiken. Door het gebruik van contrast kunnen ook kleinere partiële scheuren beschreven worden. Kraakbeenletsels in het gewricht worden meestal niet goed weergegeven op de scanner.

logo_jyz_splash

Hieronder wordt nu beschreven hoe scheuren hersteld kunnen worden.

Heelkundig herstel van de rotator cuff.

Meestal scheurt de pees af van het bot. Er is dus een gedeeltelijke of gehele loslating van de aanhechting van de pees aan het bot. In de normale situatie zitten de peesvezels verankerd in het bot. Wanneer de pees afscheurt, blijven er meestal wat restanten van vezels op het bot zelf vastzitten. Deze restanten dienen tijdens de operatie verwijderd te worden: de beste ingroei gebeurt immers tegenaan bloedend bot.

Het herstellen van de pezen van de rotator cuff kan in principe zowel via arthroscopie als via een open operatie gebeuren.

De bedoeling van het herstel is de pees of pezen terugbrengen tegen het bot, en de pees of pezen stevig te verankeren tegenaan het been. De natuur zal dan over verloop van de maanden die volgen een ingroei van de peesvezels in het bot toelaten. Zolang deze ingroei niet volledig is, is de reparatie niet voltooid, en is de pees in principe kwetsbaar. Hoe langer de tijd, en hoe verder het genezingsproces gevorderd is, hoe steviger de peesverankering is. Maw. hoe moeilijker het wordt om de pees terug van het bot af te scheuren. De volledige sterkte wordt pas na 12 tot 18 maanden bereikt!

Het is dus belangrijk te weten dat er een biologisch proces aanwezig is: het geleidelijk ingroeien van de pees.

Een aantal factoren spelen hier een rol van betekenis.

Eerst en vooral de kwaliteit van de reparatie. Hoe steviger de fixatie, hoe beter het genezingsproces kan verlopen, en hoe minder waarschijnlijk de reparatie kan loskomen.

Daarom verankeren we de pees meestal met speciale botankers in het bot. Het botanker kan van metaal zijn (meestal Titanium), en is dan zichtbaar op de RX-foto, of het kan resorbeerbaar zijn (meestal een soort suiker), en is dan niet zichtbaar op RX-foto. Resorbeerbare ankers verdwijnen over een periode van een 2-tal jaren, doordat ze afgebroken en opgenomen worden door het lichaam. Metalen ankers zijn steviger en geven een meer langdurige fixatie, zodat bij reparatie van rotator cuff scheuren meestal deze ankers gebruikt worden.

Aan het anker zijn draden of kabeltjes bevestigd. Deze draden worden in de pees genaaid, en met deze draden wordt de pees tot tegen het bot getrokken. Meestal zijn de draden niet resorbeerbaar, en worden de draden geknoopt met een 6-voudige knoop. De knopen bevinden zich in de slijmbeurs (bursa), onder het acromion en geven meestal geen hinder.

De kwaliteit van de pees zelf, evenals de hoeveelheid retraktie bepalen mee de kwaliteit van de reparatie. Slechte kwaliteit en dunne pezen geven minder houvast aan de draden, en geven dus een zwakkere reparatie. Indien de pezen belangrijke retractie vertoonden, blijft er na de reparatie meer tractiekracht op de reparatie, en is de kans op loskomen uiteraard groter.

Daarnaast spelen er biologische factoren: jongere personen genezen vlugger dan ouderen, gezonde personen vlugger dan zieke, rokers minder goed dan niet-rokers (slechtere doorbloeding van de weefsels), enz… Een aantal van die factoren zijn nog niet volledig opgehelderd. Maar er is dus zeker een individuele factor aanwezig.

Dit alles maakt dat de exacte helingsduur voor elke patiënt dus individueel verschillend is, en ook niet op voorhand kan bepaald worden!

Naast het herstel in strikte zin, worden er tijdens de ingreep nog een aantal andere zaken uitgevoerd.

Tijdens de arthroscopie (“kijkoperatie”) wordt het ganse gewricht goed nagekeken.

Eventuele letsels van het kraakbeen worden hersteld.

De gewrichtskapsel en gewrichtsbanden kunnen letsels vertonen; meestal aan het “labrum”.

Ontstekingsweefsel in het gewricht geeft aanleiding tot vochtproductie in het gewricht en pijn. Dit weefsel wordt dan ook soms verwijderd (“synovectomie”).

In sommige gevallen is de bicepspees, die in de schouder aan het pannetje vasthangt, ziek of beschadigd. In deze gevallen wordt de bicepspees logemaakt (“bicepspeestenotomie”) of verlegd naar de bovenarm (“bicepspeestenodesis”). Soms is de bicepspees reeds afgescheurd. Dit kan als een normale evolutie in de voortschrijding van het ziekteproces gezien worden. U merkt dan een plotse zwelling in de bovenarm, die in het begin kan gepaard gaan met pijn. Over verloop van tijd wordt dit evenwel volledig pijnloos.

Daarnaast wordt meestal een “ acromioplastie” uitgevoerd. Hierbij wordt de onderzijde van het acromion wat afgevijld, teneinde meer plaats te creëren voor de pezen. Herinner u dat de pezen inderdaad onder het acromion glijden.

Onder het acromion bevindt zich de bursa; deze is bij rotator cuff scheuren altijd fors ontstoken. De bursa wordt tijdens de ingreep grotendeels verwijderd (“bursectomie”).

In sommige gevallen is er ook arthrosis van het AC-gewrichtje (het gewrichtje tussen sleutelbeen en acromion). Soms met begeleidende papegaaienbekken door de arthrosis (“osteofyten”). Deze kunnen ook wrijving geven tegenaan de pezen van de rotator cuff, zodanig dat deze dienen verwijderd te worden. Dit kan gebeuren door de osteofyten gewoon weg te nemen tijdens de arthroscopie. Soms wordt er ook een arthroscopie van het AC-gewrichtje uitgevoerd; bij ernstige aantasting van dit gewricht wordt het uiteinde van het sleutelbeen ontdaan van zijn kraakbeen (“distale clavicularesektie”). Ook dit gebeurt meestal arthroscopisch.

In meer zeldzame gevallen kan een hechting niet meer aangewezen zijn: wanneer het kraakbeen van het schoudergewricht volledig verwoest is. In dat geval wordt het gewricht gewoon uitgespoeld, en worden losse kraakbeenstukken (“gewrichtsmuizen”) verwijderd. Soms wordt een bicepspeestenotomie uitgevoerd (zie hoger) om de pijn te verminderen. Bij voldoende pijnklachten wordt in deze gevallen met ernstige arthrosis best een schouderprothese geplaatst. Aangezien de pezen echter afwezig zijn, dient hier meestal een speciaal type van prothese geplaatst te worden: de Grammont prothese of “omgekeerde prothese”. Hierbij wordt de bol op het pannetje geplaatst, en het pannetje komt op de steel van de prothese aan de bovenarm. Hierdoor kan de funktie in de schouder toch gedeeltelijk herwonnen worden aangezien de buitenste spierlaag rond de schouder dan wel in staat is om de arm op te heffen, ondanks het feit dat de rotator cuff spieren en pezen niet meer werken.

IN HET JAN YPERMANZIEKENHUIS WORDEN ALLE HECHTINGEN VAN DE ROTATOR CUFF UITGEVOERD VIA ARTHROSCOPIE (KIJKOPERATIE) en dit sinds 2001.

Hierna volgen enkele nuttige tips omtrent de revalidatie.

De revalidatie na hechting van de Rotator Cuff.

Tijdens de ingreep worden de pezen terug vastgehecht aan het bot zoals hierboven werd beschreven. In de eerste fase dient de reparatie beschermd te worden tegen overmatige belasting!

Daarom is in de eerste fase rust aangewezen. Afhankelijk van de kwaliteit van de reparatie en de grootte van de scheur duurt deze fase 2 tot 4 weken. In deze fase is er geen kine nodig!

In deze eerste fase wordt aangeraden dagelijks 3x 15minuten ijs te leggen op de schouder (ijspak in handdoek; geen rechtstreeks ijs op de blote huid!).

U kunt een douche nemen , waarbij in de eerste week de wondjes afgedekt dienen te blijven met een Opsite-pleister. Enkele keren per dag beweegt en oefent u pols en elleboog, zodanig dat deze zeker niet verstijven. Hiervoor komt u dus uit het schouderverband. U mag de arm gerust laten afhangen. U kunt u onder de oksel wassen. Nadien voert u enkele pendeloefeningen uit: zowel voor-achterwaarts pendelen als in een kringetje draaien, net alsof u in een grote pot pap kookt. Dit pendelen moet soepel gebeuren en in principe zonder pijn! Nog beter is dit pendelen uit te voeren in gesloten keten: laat de hand rusten op een bal terwijl u pendelt / beweegt in de schouder.

U dient de vingers en de hand veel te oefenen: gebruik hiervoor een grijpballetje dat meegegeven wordt vanuit het ziekenhuis of een bolletje klei.

U mag de hand gebruiken om te eten en om enig administratief werk te verrichten of te “computeren”. Autorijden wordt te stelligste afgeraden.

In deze eerste fase is het opheffen van de arm verboden!

Tijdens de tweede fase wordt de mobiliteit in het schoudergewricht hersteld, zonder dat daarbij de gehechte pezen belast worden. De genezing is nu zodanig gevorderd dat de schouder kan bewogen worden, maar de pezen zijn nog niet sterk genoeg om belangrijke krachten te weerstaan!

In deze tweede fase wordt de kinesist ingeschakeld. Alle oefeningen die u deed tijdens de eerste fase lopen gewoon door, maar daarbovenop gaat de kinesist u helpen om de beweeglijkheid in de schouder te herstellen. Dit dient geleidelijk aan te gebeuren, zonder te forceren, en in principe zonder al te veel pijn. Enige pijn mag gevoeld worden, maar de kine mag geen marteling zijn! Het is belangrijk dat u goed ontspant tijdens de kine. Eventueel neemt u een half uur voordien een pijnstiller in. Goed opwarmen voor het oefenen is belangrijk. U kunt dit doen door een warm bad of een warme douche te nemen, of door een “hot pack” of een zak kersenpitten op de schouder te leggen. De kinesist kan dit doen door warme modder (fango) op de schouder te plaatsen.

In principe wordt alleen in zuivere “anteflexie” of “funktionele elevatie” geoefend, en dit zuiver passief. Dit wil zeggen: de arm wordt ondersteund en naar voren omhoog gebracht. U helpt zelf niet mee!

Indien dit goed gaat kan u deze oefening zelf ook uitvoeren: u ondersteunt de geopereerde arm met de gezonde arm terwijl u voor een muur staat. De hand van de geopereerde arm steunt tegen de muur; de andere hand steunt onder de elleboog en duwt de arm omhoog. Bij het terug laten zakken van de hand goed blijven steunen tegen de muur en goed blijven ondersteunen onder de elleboog!

Afhankelijk van de kwaliteit van de reparatie en de grootte van de scheur duurt deze fase 2 tot 4 weken (dus tussen de vierde en achtste week na de ingreep).

In deze tweede fase is het actief opheffen van de arm verboden!

In de derde fase wordt verder gewerkt olv de kinesist. U oefent bij hem en ook bij u thuis en in het zwembad zo mogelijk. Vanaf nu wordt het schouderverband uitgelaten; de arm hangt gewoon langs de zijde.

Tijdens deze fase worden “geassisteerde oefeningen” uitgevoerd. Hierbij ondersteunt u de arm en begint ook wat aktief te oefenen met de geopereerde arm. Katroloefeningen zijn in deze fase ideaal. Beide handen nemen een hendel van de katrol en afwisselend wordt de geopereerde en de niet-geopereerde arm omhoog getrokken. Ook deze oefening wordt alleen voorwaarts uitgevoerd.

Nog steeds in fase 3 is “zuivere abductie” verboden: dit is de arm zijvaarts heffen.

De rotatie wordt geleidelijk herwonnen in de schouder. Voorzichtig opstretchen door de arm achterwaarts te brengen naar de rug en door de arm naar buiten te draaien. Nooit geforceerd draaien; altijd geleidelijk aan een stapje verder gaan na goed opgewarmd te zijn.

Tijdens deze fase worden oefeningen in het (warm) zwembad aangeraden. Sta in het water tot aan de schouders en doe oefeningen in het water terwijl u blijft staan: opheffen van de arm, draaibewegingen, zwembeweging. In deze fase zwemt u nog niet.

U kunt beginnen autorijden indien u over een servostuur beschikt mits enige voorzichtigheid. Lange afstanden rijden wordt afgeraden.

In deze derde fase is het actief opheffen van de arm verboden! Nog steeds mag u geen belangrijke kracht ontwikkelen in de arm: geen grasmaaier in gang trekken; geen zware voorwerpen opheffen!

In de vierde fase wordt geoefend op de kracht. We zijn nu 6 tot 10 weken na de ingreep, en de genezing is zodanig gevorderd dat actieve oefeningen vanaf nu toegelaten zijn.

U mag de geopereerde arm opheffen en geleidelijk aan de belasting opdrijven. U blijft katroloefeningen uitvoeren.

U oefent nog niet met gewichten, en ook niet in zuivere abductie!

De arm mag aktief volledig omhoog gebracht worden.

In deze fase mag u zwemmen: schoolslag zwemmen op een rustig ritme.

U mag onbeperkt autorijden. U kunt al wat kleine werkjes uitvoeren terwijl de arm onder schouderhoogte blijft.

U herwint nu de volledige beweeglijkheid in de schouder en oefent goed op het herwinnen van de rotatie. De arm naar achteren brengen op de rug en met de gezonde arm geleidelijk verder en hoger op de rug trekken. Deze stretchingsoefeningen dienen intensief uitgevoerd te worden. Ook herwinnen van de exorotatie: dit is het naar buiten draaien van de arm.

In deze fase mag u nog niet met gewichten in de hoogte werken. Zware arbeid is nog altijd verboden!

De vijfde fase start pas wanneer de volledige beweeglijkheid is herwonnen in de schouder, en dit zowel actief als passief, en volledig pijnvrij!

Wanneer deze fase bereikt wordt, is individueel zeer verschillend. Meestal is dit tussen de 10 en 16 weken na de operatiedatum. Het heeft geen enkele zin, en het is zelfs ten stelligste af te raden, om de oefeningen hieronder beschreven te starten vooraleer de arm zonder de minste pijn volledig kan omhoog geheven worden!

In deze fase wordt er intensief getraind om de spieren in en rond de schouder te verstevigen. Nu wordt er gewerkt met gewichten; vanaf nu wordt er ook geoefend in zuivere abductie. De arm wordt hierbij zijdelings opgeheven; beide armen tegelijkertijd. In het begin zonder gewicht; nadien met gewichten.

Push-ups en intensief zwemmen en roeien zijn toegelaten.

In deze fase mag er nog niet geworpen worden; er mag ook nog niet gewerkt worden met de arm in de hoogte (plafond schilderen, snoeiwerk,..)! De meeste sporten zijn nog niet toegelaten!

In de zesde fase kan de pees als geheeld beschouwd worden, maar zij heeft nog niet de volledige sterkte bereikt. Dit is de fase tussen de vijfde en achttiende maand na de ingreep.

Tijdens deze fase mogen de meeste activiteiten hernomen worden, maar zwaar werk bovenarms, en werp- en kontaktsporten dienen met de nodige omzichtigheid te gebeuren. Pijn is een alarmsignaal en teken dat er te intensief gewerkt of gesport wordt! Voluit gaan kan pas 12 tot 18 maanden na de ingreep (cfr. supra). Tijdens deze fase dient er verder getraind te worden door intensief te zwemmen en te roeien. Progressief verder opbouwen van de schoudertraining.

logo_jyz_splash

Mogelijke verwikkelingen van rotator cuff hechtingen.

Elke ingreep kan gepaard gaan met verwikkelingen. Gelukkig zijn de meeste verwikkelingen ofwel te vermijden, ofwel bijzonder zeldzaam.

We noemen de belangrijkste hieronder op.

  • Loslating van de reparatie. Dit is de meest voorkomende “verwikkeling”. Indien u de instructies zoals hierboven in acht neemt, kan dit meestal vermeden worden. Kan opgespoord worden door echografie.
  • Verstijving. Verstijving kan voorkomen door de schouder té stil te houden. Kom daarom regelmatig uit het verband, en dit van in den beginne. Indien u teveel pijn ervaart: neem voldoende pijnstillers in! Het is beter wat langer en meer pijnstillers te nemen en te bewegen, dan wel te verstijven terwijl je op de tanden bijt! Wanneer je schouder verstijft, spreekt men van een “frozen shoulder”. Soms kan het dan nodig zijn om de schouder te “mobiliseren” na enkele maanden: hierbij wordt de schouder losgemaakt tijdens een korte narcose.
  • Infectie. Besmetting komt zelden voor in de schouder. Krab niet aan de wondjes; hou ze in principe steriel afgedekt. Neem een douche en spoel goed af; niet baden of in zwembad tot volledige heling van de wonden (meestal een tweetal weken). Bij roodheid rond de wondjes met of zonder etterdrainage, en bij koorts: kontakteer uw (huis)arts! Arthroscopische cuffhechtingen hebben een bijzonder laag infectierisico.
  • Thromboflebitis of bloedklontervorming in de aders; longembool. Komt in principe niet voor na deze ingreep, maar is niet uit te sluiten. Zorg wel dat u mobiel blijft! Regelmatig rondlopen; niet lang met geplooide knieën in de zetel blijven zitten. Indien u een voorgeschiedenis hebt van longembolen of bloedklontervorming bestaat er wel een klein risico: meld dit aan uw behandelend arts.
  • Südeck atrofie of “schouder-hand syndroom”. Het betreft hier een stoornis in de microcirculatie en de fijne bezenuwing van de arm tot in de hand. Dit gaat gepaard met nachtelijke pijn, zweterige handen, overdreven pijn en zwelling, en een glazig aspect van de huid. Behandeling is mogelijk, maar langdurig. Deze verwikkeling komt zeer zeldzaam voor na cuffhechtingen.
  • Zenuw- en bloedvatenletsels. Zijn bijzonder zeldzaam, maar niet volledig uit te sluiten. Meestal gaat het om een tijdelijke prikkeling van de zenuwbanen door hetzij de verdoving, hetzij de ingreep zelf. Komt meestal spontaan in orde over verloop van enkele maanden en vergt geen speciale behandeling.
  • Verwikkelingen eigen aan de narcose. Zijn weinig frekwent, maar niet onbestaande, en ook afhankelijk van uw algemene medische conditie. Daarom wordt u voor de operatie grondig medisch nagekeken.
  • Arthrose. Dit is geen verwikkeling, maar soms een onherroepelijke voortschrijding van het ziekteproces in de schouder. Komt meestal voor wanneer de aandoening al (te) lang bestond.

logo