Rotator cuff scheur

Wat?

Scheuren van de Rotator Cuff zijn een veel voorkomende oorzaak van schouderproblemen. Het gaat hier over een groep spieren en pezen die belangrijk zijn voor de funktie van de schouder. De Rotator Cuff betreft een groep spieren/pezen die een onderdeel is van het ingewikkelde systeem om de arm te bewegen.

Rotator Cuff
Onder het Acromion (beenderige machet van de schouder) is er een ruimte: de ruimte boven de bol van de bovenarm. In deze ruimte liggen een slijmbeurs (“bursa”) en de pezen van de Rotator Cuff. De slijmbeurs is een soort zakje dat het glijden van de pezen onder het acromion vergemakkelijkt. De pezen zitten vast aan de bovenarm aan knobbelvormige uitsteeksels; de tuberkels. Er zijn 4 pezen in de rotator cuff: één vooraan, twee bovenaan, en één achteraan: subscapularispees, supraspinatuspees, infraspinatuspees, teres minorpees.

U moet het zich voorstellen dat het hier eigenlijk gaat om één doorlopend peesblad dat vooraan onderaan start, en dat helemaal over de kop naar boven en dan naar achter doorloopt. Er is maar 1 onderbreking: er is een groeve vooraan-bovenaan waar de bicepspees loopt.

De pezen van de rotator cuff zorgen voor draaibeweging in de schouder: de voorste pezen draaien de schouder naar binnen; de achterste draaien de schouder naar buiten. Een van de belangrijkste funkties is echter dat de bovenste pezen helpen om de grote bol tegen het kleine pannetje te houden bij het opheffen van de arm. Zonder de pezen van de cuff kan de bol immers niet draaien in het pannetje: in dat geval schuift de bol gewoon over het pannetje naar boven. Dit is de beweging die we maken wanneer we de schouders opheffen wanneer we visueel zeggen dat we iets niet weten (“de schouders ophalen”).

Bij een volledig afgescheurde rotator cuff kunnen we de arm niet meer in de hoogte steken, en kunnen we ook niet meer goed aan het haar. We kunnen ook niet meer goed draaien, en daardoor bijvoorbeeld niet goed meer aan de rug.

De pezen van de rotator cuff kunnen scheuren door een val, maar ook geleidelijk aan scheuren door geleidelijke beschadiging door overbelastende arbeid of sport, of door het verouderingsproces. Vergeet niet dat deze pezen moeten glijden onder het acromion, en soms gebeurt het wel eens dat dit wrijven een geleidelijke beschadiging met zich meebrengt, net zoals het tapijt of de deurmat afslijt onder de deur.

Zoals met alle ziekten en aandoeningen in het lichaam zijn er verschillende gradaties in de ernst van de beschadiging.

Er kunnen gedeeltelijke inscheuringen bestaan (“partiële scheuren”) of volledige scheuren.

Eén pees kan afscheuren, of meerdere pezen.

De scheur kan vers (recent) zijn, of zij kan oud zijn. Indien de scheuren min of meer langere tijd bestaan, dan gaat de pees of pezen geleidelijk aan verkorten (“retractie van de pees”), doordat de spier blijft samentrekken. Wanneer de peesscheur lang bestaat, gaat de spier eerst wegsmelten, en daarna zelfs gedeeltelijk verdwijnen. Dit laatste proces noemt “vettige degeneratie”, en dit komt omdat er vetweefsel verschijnt tussen de spiervezels. Dit kan men in het licht stellen met een CT- of NMR-scanner.

Wanneer de spieren ernstig aangetast zijn, kan het herstel van de funktie zeer lang duren of zelfs onmogelijk geworden zijn, zelfs wanneer de pezen hersteld worden. De spier is immers de motor van de pees, en wanneer de motor niet meer werkt, kan de pees uiteraard ook niet meer werken.

Over het algemeen kan met stellen dat hoe ernstiger de beschadiging, hoe slechter de funktie.

Daarnaast is er meestal pijn. De pijn bij scheuren van de rotator cuff wordt meestal gevoeld in en rond de schouder, en in de bovenarm. De pijn is erger bij werken met de arm in de hoogte (was ophangen, plafond schilderen,…). Soms is de pijn erger ’s nachts. De pijn kan variabel zijn, en er is geen rechtstreeks verband tussen de hoeveelheid pijn en de grootte of ernst van het letsel.

Er kan ook stijfheid optreden in de schouder. Stijfheid is meestal een bijkomend probleem en dient ten alle prijze vermeden te worden. De stijfheid wordt veroorzaakt door een schrompeling en verharding van de schouderkapsel, en is dus een bijkomend probleem, naast het bestaan van de letsels in de pees. Stijfheid kan vaak voorkomen worden door voldoende beweeglijkheid te bewaren in het schoudergewricht: dagelijks wat rekoefeningen uitvoeren.

Scheuren van de rotator cuff kunnen in het licht gesteld worden door een echografie, en meer in detail door een arthro-NMR scanner. Bij een arthro-NMR wordt contraststof ingespoten in de schouder, en worden dan beelden gemaakt met de magnetische scanner. Deze beelden zijn zeer gedetailleerd, en laten ook toe te bepalen of er retraktie van de pezen is, evenals of er reeds vettige degeneratie is van de spierbuiken. Door het gebruik van contrast kunnen ook kleinere partiële scheuren beschreven worden. Kraakbeenletsels in het gewricht worden meestal niet goed weergegeven op de scanner.

Hoe behandelen?

Meestal scheurt de pees af van het bot. Er is dus een gedeeltelijke of gehele loslating van de aanhechting van de pees aan het bot. In de normale situatie zitten de peesvezels verankerd in het bot. Wanneer de pees afscheurt, blijven er meestal wat restanten van vezels op het bot zelf vastzitten. Deze restanten dienen tijdens de operatie verwijderd te worden: de beste ingroei gebeurt immers tegenaan bloedend bot.

Het herstellen van de pezen van de rotator cuff kan in principe zowel via arthroscopie als via een open operatie gebeuren.

De bedoeling van het herstel is de pees of pezen terugbrengen tegen het bot, en de pees of pezen stevig te verankeren tegenaan het been. De natuur zal dan over verloop van de maanden die volgen een ingroei van de peesvezels in het bot toelaten. Zolang deze ingroei niet volledig is, is de reparatie niet voltooid, en is de pees in principe kwetsbaar. Hoe langer de tijd, en hoe verder het genezingsproces gevorderd is, hoe steviger de peesverankering is. Maw. hoe moeilijker het wordt om de pees terug van het bot af te scheuren. De volledige sterkte wordt pas na 12 tot 18 maanden bereikt!

Het is dus belangrijk te weten dat er een biologisch proces aanwezig is: het geleidelijk ingroeien van de pees.

Een aantal factoren spelen hier een rol van betekenis.

Eerst en vooral de kwaliteit van de reparatie. Hoe steviger de fixatie, hoe beter het genezingsproces kan verlopen, en hoe minder waarschijnlijk de reparatie kan loskomen.

Daarom verankeren we de pees meestal met speciale botankers in het bot. Het botanker kan van metaal zijn (meestal Titanium), en is dan zichtbaar op de RX-foto, of het kan resorbeerbaar zijn (meestal een soort suiker), en is dan niet zichtbaar op RX-foto. Resorbeerbare ankers verdwijnen over een periode van een 2-tal jaren, doordat ze afgebroken en opgenomen worden door het lichaam. Metalen ankers zijn steviger en geven een meer langdurige fixatie, zodat bij reparatie van rotator cuff scheuren meestal deze ankers gebruikt worden.

Aan het anker zijn draden of kabeltjes bevestigd. Deze draden worden in de pees genaaid, en met deze draden wordt de pees tot tegen het bot getrokken. Meestal zijn de draden niet resorbeerbaar, en worden de draden geknoopt met een 6-voudige knoop. De knopen bevinden zich in de slijmbeurs (bursa), onder het acromion en geven meestal geen hinder.

De kwaliteit van de pees zelf, evenals de hoeveelheid retraktie bepalen mee de kwaliteit van de reparatie. Slechte kwaliteit en dunne pezen geven minder houvast aan de draden, en geven dus een zwakkere reparatie. Indien de pezen belangrijke retractie vertoonden, blijft er na de reparatie meer tractiekracht op de reparatie, en is de kans op loskomen uiteraard groter.

Daarnaast spelen er biologische factoren: jongere personen genezen vlugger dan ouderen, gezonde personen vlugger dan zieke, rokers minder goed dan niet-rokers (slechtere doorbloeding van de weefsels), enz… Een aantal van die factoren zijn nog niet volledig opgehelderd. Maar er is dus zeker een individuele factor aanwezig.

Dit alles maakt dat de exacte helingsduur voor elke patiënt dus individueel verschillend is, en ook niet op voorhand kan bepaald worden!

Naast het herstel in strikte zin, worden er tijdens de ingreep nog een aantal andere zaken uitgevoerd.

Tijdens de arthroscopie (“kijkoperatie”) wordt het ganse gewricht goed nagekeken.

Eventuele letsels van het kraakbeen worden hersteld.

De gewrichtskapsel en gewrichtsbanden kunnen letsels vertonen; meestal aan het “labrum”.

Ontstekingsweefsel in het gewricht geeft aanleiding tot vochtproductie in het gewricht en pijn. Dit weefsel wordt dan ook soms verwijderd (“synovectomie”).

In sommige gevallen is de bicepspees, die in de schouder aan het pannetje vasthangt, ziek of beschadigd. In deze gevallen wordt de bicepspees logemaakt (“bicepspeestenotomie”) of verlegd naar de bovenarm (“bicepspeestenodesis”). Soms is de bicepspees reeds afgescheurd. Dit kan als een normale evolutie in de voortschrijding van het ziekteproces gezien worden. U merkt dan een plotse zwelling in de bovenarm, die in het begin kan gepaard gaan met pijn. Over verloop van tijd wordt dit evenwel volledig pijnloos.

Daarnaast wordt meestal een “ acromioplastie” uitgevoerd. Hierbij wordt de onderzijde van het acromion wat afgevijld, teneinde meer plaats te creëren voor de pezen. Herinner u dat de pezen inderdaad onder het acromion glijden.

Onder het acromion bevindt zich de bursa; deze is bij rotator cuff scheuren altijd fors ontstoken. De bursa wordt tijdens de ingreep grotendeels verwijderd (“bursectomie”).

In sommige gevallen is er ook arthrosis van het AC-gewrichtje (het gewrichtje tussen sleutelbeen en acromion). Soms met begeleidende papegaaienbekken door de arthrosis (“osteofyten”). Deze kunnen ook wrijving geven tegenaan de pezen van de rotator cuff, zodanig dat deze dienen verwijderd te worden. Dit kan gebeuren door de osteofyten gewoon weg te nemen tijdens de arthroscopie. Soms wordt er ook een arthroscopie van het AC-gewrichtje uitgevoerd; bij ernstige aantasting van dit gewricht wordt het uiteinde van het sleutelbeen ontdaan van zijn kraakbeen (“distale clavicularesektie”). Ook dit gebeurt meestal arthroscopisch.

In meer zeldzame gevallen kan een hechting niet meer aangewezen zijn: wanneer het kraakbeen van het schoudergewricht volledig verwoest is. In dat geval wordt het gewricht gewoon uitgespoeld, en worden losse kraakbeenstukken (“gewrichtsmuizen”) verwijderd. Soms wordt een bicepspeestenotomie uitgevoerd (zie hoger) om de pijn te verminderen. Bij voldoende pijnklachten wordt in deze gevallen met ernstige arthrosis best een schouderprothese geplaatst. Aangezien de pezen echter afwezig zijn, dient hier meestal een speciaal type van prothese geplaatst te worden: de Grammont prothese of “omgekeerde prothese”. Hierbij wordt de bol op het pannetje geplaatst, en het pannetje komt op de steel van de prothese aan de bovenarm. Hierdoor kan de funktie in de schouder toch gedeeltelijk herwonnen worden aangezien de buitenste spierlaag rond de schouder dan wel in staat is om de arm op te heffen, ondanks het feit dat de rotator cuff spieren en pezen niet meer werken.

Jan Yperman

IN HET JAN YPERMANZIEKENHUIS WORDEN ALLE HECHTINGEN VAN DE ROTATOR CUFF UITGEVOERD VIA ARTHROSCOPIE (KIJKOPERATIE) en dit sinds 2001